form perjanjian tinggal di asrama ITB Jatinangor

 

SURAT PERJANJIAN TINGGAL

DI ASRAMA MAHASISWA ITB JATINANGOR

 

Saya yang bertanda tangani di bawah ini

1. Nama :………………………………………………No HP………………………..
2. NIM/Prodi :………………………………… /……………………………………………
3. Fakulitas/Sekolah :…..……………………………………………………………..…………….
4. Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………………………………………
5. Agama :……………………………………………………………Golongan darah
6. Nama orang tua/wali :…………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan orang tua/wali :……..….……………………………………………………………………..
8. Alamat rumah orang tua /wali :………………………………………………………………………………… RT…./RW…..Kel./Desa…..……………………………………………

Menyatakan  telah membaca, memahami ketentuan dan tata tertib bagi penghuni Asrama Mahasiswa ITB dan saya menyetujui untuk tinggal di Asrama ITB serta berjanji:

1. Mentaati segala ketentuan dan tata tertib asrama serta menerima konsekuensinya , apabila saya melakukan pelanggaran
2. Menyesuaikan diri , menciptakaan suasana kekeluargaan , bersikap jujur, dan saling menghormati dengan sesama penghuni, pengurus asrama serta masyarakat sekitarnya.;
3. Menempati kamar yang telah ditentukan oleh pengurus dan menjaga fasilitas kamar termasuk perawatan, kerapihan, kebersihan, dan ketertiban serta bersedia memberikan ganti rugi, apabila terjadi kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian saya;
4. Tidak mengunakan kamar dan asrama di luar fungsinya;
5. Bersedia membayar sewa asrama sebesar …….. per bulan, paling lambat tanggal 10 pada bulan berjalan;
6. Bersedia meninggalkan asrama apabila melanggar tata tertib dan ketentuan yang ditetapkan oleh ITB, berkenan dengan status kemahasiswaan saya atau status penggunaan ruang /gedung asrama ataupun pembangunan komplek asrama ITB;
7. Bersedia menerima sanksi atas pelangaran sesuai dengan peraturan ITB yang berlaku ;
8. Menyatakan menerima batas waktu yang ditentukan ITB, yaitu selama ……….. bulan terhitung ……………………………..s/d…………………………………..
9. Foto berwarna Ukuran : 2×3, 3x 4, dan 4×6=masing-masing 2 lembar
10. Fotocopy kartu keluarga +KTM +KTM masing-masing 1 lembar.

 
Demikian perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta di tanda tangani diatas kertas bermaterai cukup.

 

Menyetujui;                                                                                       Bandung, ………………

                                                                                                              Materai Rp.6.000,-

………………………..                                                                               ……………………NIM

 

 

 

 

Form Pernyataan Keluar Asrama ITB Jatinangor

 

 SURAT PERNYATAAN KELUAR

 DARI MAHASISWA ITB KAMPUS JATINANGOR

 

Yang Bertanda tangan di bawah ini

 

Nama                                                                    :

NIM/Prodi/Sekolah                                        :

Asrama Mahasiswa                                         : Asrama Putra/Asrama Putri*)

Kamar no                                                             :……………………………………………………………………..

Alamat Setelah Keluar dari Asrama          : ……………………………………………………………………….

 

Dengan ini menyatakan bahwa terhitung pada tanggal …………………………………………………………………………….

Saya telah keluar dar asrama mahasiswa institut teknologi bandung kampus jatinangor.

 

Adapun persoalan berupa :
1.Pembayaran asrama sudah/belum*)dilunasi;

2.Barang barang inverntaris sudah/belum*)dikembalikan;

3.kunci pintu kamar dan kunci lemari sudah/belum *) dikembalikan.

 
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jatinangor,…………………………

Mengetahui,
Pengurus Asrama ITB                                                                         Yang Membuat Pernyataan
Kampus Jatinangor

 

 

…………………………………..                                                                             ……………………………………..

 

Catatan : Coret yang tidak perlu

Kontak person Asrama Jatinangor

 

Sdr. Heri Nurcipto

HP : 085326263209

Email: nurcipto_heri@yahoo.co.id