Persetujuan Umum

 

PERSETUJUAN UMUM

 

A. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/PENANGGUNG JAWAB PASIEN

I. Hak Pasien

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5).
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan telemedicine yang sesuai dengan standar profesi dokter tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan
5. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
6. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi:

• Penyakit yang diderita;
• Tindakan medik apa yang perlu dilakukan (termasuk tindakan darurat maupun prosedur rujukan, jika diperlukan); serta
• Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya.

7. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama/kepercayaan yang dianutnya disesuaikan dengan prinsip social distancing (membawa peralatan ibadah masing-masing)
8. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5).

II. Kewajiban Pasien

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap dengan sejujur-jujurnya tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu, riwayat medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien termasuk riwayat perjalanan keluar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala;
2. Memperlakukan staf Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5) dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat, serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan staf Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5);
3. Menghormati privasi orang lain dan menjaga barang milik Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5);
4. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan, senjata/benda tajam ke dalam Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5);
5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang-barang yang dibutuhkan selama dirawat di Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5);
6. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter telemedisin;
7. Mengikuti rencana pengobatan yang disarankan oleh dokter telemedisin;
8. Pasien berkewajiban untuk menaati tata tertib yang telah ditentukan
9. Mengisi lembar monitoring kondisi kesehatan setiap hari untuk diketahui pihak telemedisin

B. PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang digunakan utnuk perawatan medis, akan dijaga kerahasiaannya oleh staf Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5) dan Satuan Tugas COVID-19 ITB;
2. Saya memberi wewenang kepada staf Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5) dan Satuan Tugas COVIC-19 ITB untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada institusi yang ditunjuk pemerintah terkait tatalaksana COVID-19.

C. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI

Saya telah memahami bahwa Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5) tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya bawa ke Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5).

Demikian saya atas nama pasien …… telah membaca serta memahami surat persetujuan umum ini. Saya bersedia memenuhi ketentuan persetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Fasilitas Isolasi Mandiri Asrama PUPR ITB (TB5).

 

 

FORM PENDAFTARAN

 

Bagi civitas akademika yang akan mengikuti Isolasi Mandiri

di Asrama TB5 Kampus ITB Jatinangor

Silahkan mengisi Form Pendaftaran melalui tautan dibawah :